BBS vragenlijst

Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal algemene vragen. Omcirkel het antwoord dat bij u past of vul het getal in.

1. Wat is uw leeftijd? __________ jaar.

2. Wat is uw huidige beroep of wat zijn uw huidige werkzaamheden?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Lengte: ____________ cm. Gewicht: ____________ kg.

4. Bente u de laatste tijd veel veranderd in gewicht?

• Nee
• Ja, ____________ kg, in ____________ maanden afgevallen/aangekomen.

5. Bent u onder behandeling bij andere specialisten?

• Nee
• Ja, namelijk:
• Cardioloog
• Maag-darm-leverarts
• Internist
• Chirurg
• Longarts
• Anders, namelijk: ______________________________________________

6. Gebruikt u medicijnen?

• Nee
• Ja. Zo ja, dan graag het volgende schema invullen:

7. Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

• Nee
• Ja, welke? ______________________________________________________________________________________________
  

8. Bent u ergens anders allergisch voor?

• Nee
• Ja, waarvoor? _______________________________________________________________________________________________

9. Bent u ooit geopereerd?

• Nee
• Ja. Zo ja, graag het volgende schema invullen:

10. Doet u aan sport?

• Nee
• Ja. Zo ja, dan graag het volgende schema invullen:

11. Heeft u vroeger intensief gesport?

• Nee
• Ja. Zo ja, dan graag het volgende schema invullen:

12. Drinkt u wel eens alcohol?

• Nee
• Ja, _____________________ glazen per dag, ________________________ maal per week.

13. Rookt u?

• Nee
• Ja, _____________________ sigaretten/sigaren per dag.

14. Heeft u andere behandelingen gehad voor urineverlies/ontlastingsverlies en/of verzakking?

• Medicijnen, namelijk:_______________________________________________________
• Operaties: ________________________________________________________________
• Bekkenfysiotherapie:
• Nee
• Ja, wanneer: _______________________________ (jaartal).
  Bij: _______________________________________ (bekkenfysiotherapeut).
  Te: _______________________________________ (plaats).
  
  Werd er ook inwendige behandeling toegepast?
• Nee
• Ja

15. Omschrijf in u eigen woorden wat op dit moment uw belangrijkste klacht is _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. In hoeverre heeft uw klacht invloed op uw kwaliteit van leven (wat zijn uw beperkingen in het dagelijks leven)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

De volgende vragen gaan over klachten die samenhangen met plassen en ongewenst urineverlies.

17. Hoe vaak plast u gemiddeld overdag? ___________________________________ keer.

18. Hoe vaak moet u 's nachts gemiddeld opstaan om te plassen? ___________________________ keer.

19. Hoe lang heeft u al last van urineverlies? _______________________________________ maanden.

20. Hoe vaak per week verliest u urine? ___________________________________________ keer.

21. Hoeveel urine verliest u meestal?

• Niets
• Druppels
• Straaltjes / scheuten
• Hele plas

22. Moet u overdag uw bovenkleding verschonen als gevolg van urineverlies?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Meestal

23. Gebruikt u opvangmateriaal tegen urineverlies?

• Nee
• Ja. Zo ja, hoe vaak verschoont u dit per dag? ______________________ keer.
  
  Welk opvangmateriaal gebruikt u?
• Tissue / toiletpapier / doeken
• Inlegkruisjes
• Maandverband
• Incontinentie verband
• Anders, namelijk: ________________________________________________
  
  Is de huid rondom uw anus en/of vagina geïrriteerd/gevoelig als gevolg van het verbandgebruik en/of de incontinentie?
• Nee
• Ja

24. Verliest u urine bij lichamelijke inspanning of bij hoesten/niezen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd
  
  Zo ja, hoe vaak komt dit voor?
• Dagelijks
• Paar keer per week
• 1 keer per week
• 1 keer per maand

25. Verliest u urine terwijl u slaapt?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

26. Verliest u wel eens urine zonder duidelijke oorzaak en zonder dat u aandrang voelt?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

27. Moet u snel naar het toilet lopen om te plassen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

28. Verliest u urine voordat u het toilet heeft bereikt?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd
  
  Zo ja, hoe vaak komt dit voor?
• Dagelijks
• Paar keer per week
• 1 keer per week
• 1 keer per maand

29. Moet u bij het plassen wachten tot de urine komt?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

30. Moet u persen om te kunnen plassen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

31. Neemt u een bijzondere houding aan om te kunnen plassen?

• Nee
• Ja

32. Wordt de urinestraal tijdens het plassen onderbroken zonder dat u dat wilt?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

33. Hoe is de kracht van de straal tijdens het plassen?

• Niet verminderd
• Iets verminderd
• Duidelijk verminderd
• Sterk verminderd
• Geen straal meer
• Wisselend

34. Heeft u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

35. Heeft u een branderig gevoel bij het plassen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

36. Heeft u recent een blaasontsteking gehad?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoe vaak in het laatste jaar?
• Nooit
• Tussen 2 en 4 keer
• Meer dan 4 keer

37. Heeft u pijn in uw blaas?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

38. Drinkt u met opzet minder om de urineproblemen te verminderen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

39. Hebben de urineproblemen invloed op uw dagelijks leven?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

40. Hebben de urineproblemen invloed op uw lichamelijke activiteiten zoals wandelen, dansen, zwemmen?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

41. Hebben de urineproblemen invloed op uw sociale leven zoals uitgaan, vrienden bezoeken, etc.?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

42. Vermijdt u situaties en plaatsen waar geen toilet is?

• Nooit
• Soms
• Regelmatig
• Altijd

De volgende vragen gaan over klachten die samen kunnen hangen met een verzakking.

43.
A. Heeft u kinderen?

• Nee (ga door met vraag 44)
• Ja

B. Hoeveel kinderen heeft u?: ____________ (aantal)

C. Heeft u een keizersnede gehad?

• Nee
• Ja ________ keer

D. Heeft u een tangverlossing gehad?

• Nee
• Ja ________ keer

E. Heeft u een vacuüm cup verlossing gehad?

• Nee
• Ja ________ keer

F. Heeft u een kind gebaard met een geboortegewicht boven de 4000 gram?

• Nee
• Ja ________ keer

G. Bent u tijdens de bevalling 'ingeknipt'?

• Nee
• Ja ________ keer

H. Bent u tijdens de bevalling 'ingescheurd'?

• Nee
• Ja ________ keer

I. Wanneer was uw laatste bevalling? _______________________________ (dag/maand/jaar)
J. Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling? _________________________ (leeftijd in jaren)

44. Heeft u wel eens een drukkende gevoel onderin de buik?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

45. Heeft u wel eens pijn onderin de buik of in de schaamstreek?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

46. Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
  
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

47. Heeft u wel eens gezien dat er iets uit de vagina stulpt?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

48. Heeft de huisarts bij lichamelijk onderzoek vastgesteld dat er sprake is van een verzakking?

• Nee
• Ja

49. Draag u op dit moment een pessarium/ring?

• Nee
• Ja

De volgende vragen gaan over klachten met betrekking tot de ontlasting. Geeft u aan welke verschijnselen u tegenwoordig herkent en hoeveel last u daarvan heeft.

50. Hoe vaak heeft u gemiddeld per week ontlasting?

• Dagelijks
• 2 keer per week
• 3 keer per week
• Anders, namelijk: ____________________________________________________

51. Hoe is de samenstelling van de ontlasting?

• Hard
• Zacht
• Breiig
• Dun

52. Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

53. Heeft u wel eens het gevoel gehad dat er iets uit de anus hangt of er iets voor zit?

• Nee
• Ja

54. Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

55. Heeft u wel een aandrang tot ontlasting terwijl er op het toilet geen ontlasting komt?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

56. Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

57. Verliest u wel eens dunne ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Nogal
• Een beetje
• Heel erg
  
  Zo ja, hoe vaak komt het voor?
• Dagelijks
• Paar keer per week
• 1 keer per week
• 1 keer per maand
• 1 keer per jaar

58. Verliest u wel eens vaste ontlasting zonder dat u daar controle over heeft?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg
  Hoe vaak komt het voor?
• Dagelijks
• Paar keer per week
• 1 keer per week
• 1 keer per maand
• 1 keer per jaar

59. Verliest u wel eens windjes zonder dat u daar controle over heeft?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg
  Hoe vaak komt het voor?
  
• Dagelijks
• Paar keer per week
• 1 keer per week
• 1 keer per maand
• 1 keer per jaar

60. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlasting te krijgen?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hiervan?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

61. Moet u de ontlasting wel eens met de vingers van de anus verwijderen?

• Nee
• Ja
  Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

De volgende vragen gaan over de seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u best passende antwoord aankruisen?

62. Heeft u negatieve seksuele ervaringen gehad in het verleden?

• Nee
• Ja
  Zo ja, heeft u hiervoor hulp gehad?
• Nee
• Ja
  Is de negatieve ervaring verwerkt?
• Nee
• Ja
  Zo nee, wilt u daarvoor (alsnog) hulp?
• Nee
• Ja

63. Heeft u pijn of ongemak in de schede?

• Nee
• Ja

64. Is er sprake van gemeenschap gedurende de laatste 6 maanden?

• Nee
• Ja

65. Staan uw klachten het hebben van gemeenschap in de weg?

• Niet van toepassing
• Nooit
• Soms
• Vaak
• Altijd
  Is dit een probleem voor u?
• Geen probleem
• Een klein probleem
• Zeker een probleem
• Een ernstig probleem

66. Heeft u pijn tijdens de gemeenschap?

• Niet van toepassing
• Nooit
• Soms
• Vaak
• Altijd
  Is dit een probleem voor u?
• Geen probleem
• Een klein probleem
• Zeker een probleem
• Een ernstig probleem

67. Heeft u klachten als vaginale droogheid of jeuk?

• Nee
• Ja

68. Verliest u urine tijdens de gemeenschap?

• Niet van toepassing
• Nooit
• Soms
• Vaak
• Altijd
  Is dit een probleem voor u?
• Geen probleem
• Een klein probleem
• Zeker een probleem
• Een ernstig probleem

69. Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is?

• Nee
• Ja
• Niet van toepassing (geen seks)
  Zo ja, hoeveel last heeft u hier van?
• Helemaal niet
• Een beetje
• Nogal
• Heel erg

Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Uw antwoorden zijn van groot belang voor uw behandeling.

U kunt het volledig ingevulde formulier opsturen naar:

Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB)
t.a.v. Polikliniek Urologie
Antwoordnummer 116
7100 VB WINTERSWIJK

U hoeft geen postzegel te plakken.