Aanmeldingsformulier training zelf meten

Ondergetekende meldt zich hierbij aan voor het volgen van een training voor het zelfmeten van antistollingsbehandeling.

Hij/zij heeft kennis genomen van de hieronder staande informatie:

Het zelfmeten bestaat uit het (wekelijks) zelfmeten van de INR via een ‘vingerprik’ en geschiedt onder begeleiding van uw trombosedienst.
Hij / zij is daarbij zelf verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de meting en een goede verslaglegging. Bij het niet nakomen van de gemaakte afspraken bent u zelf verantwoordelijk voor de eventuele daaruit voortvloeiende risico’s.
Wij bieden ondertekende de mogelijkheid tot het volgen van een training op locatie.
De (individuele) trainingssessies nemen per keer ongeveer een 1 tot 1,5 uur in beslag met een tussentijd van in principe 1 week in het trainingscentrum van het SKB.
De benodigde apparatuur wordt door de eigen trombosedienst in bruikleen verstrekt en dient weer ingeleverd te worden bij het staken van het zelfmeten of bij het niet nakomen van gemaakte afspraken.
Aansluitend aan de 2^e training dient minimaal eens per 21 dagen de gemeten INR-waarde via het digitaal logboek of bij uitzondering per telefoon, vóór 12.00 uur doorgegeven te worden aan de trombosedienst. Dit is afhankelijk van de gegeven termijn door de trombosedienst.
Aan het eind van de trainingsperiode (± 3 maanden) vindt een controle en een bespreking plaats in het trainingscentrum. Afhankelijk van de behaalde resultaten wordt er een certificaat verstrekt.
Na het behalen van het certificaat dient er minimaal eens per 21 dagen een INR-controle plaats te vinden. Dit is afhankelijk van de gegeven termijn door de trombosedienst.
Gedurende minimaal het eerste half jaar dient er eens per 3 maanden een controle van het apparaat met de gebruiker, bij de trombosedienst plaats te vinden. Later kan dit verlengd worden naar eens per half jaar.
De trombosedienst declareert de kosten voor de trainingsperiode van 3 maanden, vastgesteld door de Overheid volgens NZa tarief eenmalig, bij uw zorgverzekeraar. Dit geldt ook wanneer de training tussentijds afgebroken wordt.
De verdere begeleiding zal door de trombosedienst geschieden. De kosten hiervoor worden vastgesteld door de Overheid en volgens NZa tarief, per 3 maanden bij uw zorgverzekeraar in rekening gebracht.
De prijzen die gehanteerd worden, zijn gebaseerd op de tarieven die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De tarieven verschillen per zorgverzekeraar.
De kosten voor zelfmeten worden vergoed uit de basisverzekering, uitgezonderd het verplicht eigen risico. Het verplicht eigen risico komt naast het eventueel vrijwillig eigen risico, dat u heeft gekozen bij uw zorgverzekering (bovenstaande geldt ook voor de kosten voor reguliere bloedafname).
Voor vragen kunt u zich kunt wenden tot de trombosedienst in Winterswijk
T (0543) 54 41 11; E-mail: trombosedienst@skbwinterswijk.nl; website: www.skbwinterswijk.nl

Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Patiëntnummer SKB-pas / trombosedienst:
Adres en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Evt. 2e telefoonnummer:
E-mail:
Reden waarom u zelf de INR wilt meten:

Hij / zij verklaart voldoende informatie ontvangen te hebben over het zelfmeten van antistolling en de daarbij behorende opleiding en controles.

Hij / zij verklaart zich tevens akkoord met verstrekking van nadere informatie door en aan de behandelend specialist, apotheek en de huisarts.

Datum:

Handtekening:

Invullen door de medewerker SKB:

Datum ontvangst:

Paraaf & B-code:

Aanmeldingsformulier training zelf meten

Verwante afdelingen